导读：你知道当医生面对病人不同疾病时如何做出诊断吗？诊断疾病做出的决策都需要依赖什么理由确立呢？印度籍美国医生悉达多穆克吉在这本《医学的真相》里阐述了一些自己的观点和行医准则。序言里卡索尔医生和实习生在手术中遇到的紧急突 *** 况后，对实习医生说的这
你知道当医生面对病人不同疾病时如何做出诊断吗？诊断疾病做出的决策都需要依赖什么理由确立呢？印度籍美国医生悉达多穆克吉在这本《医学的真相》里阐述了一些自己的观点和行医准则。
序言里卡索尔医生和实习生在手术中遇到的紧急突 *** 况后，对实习医生说的这句话成为了本书的重点：根据完备的信息做出完美的决定很容易，医学却要求你用不完备的信息做出完美的决定。而往往现实生活中，医生面对病人病情的确诊和治疗不光来源于学识和书本中的医学知识，还有临床智慧，以及如何了解事实之外的游离地带。
在作者看来，他从来没想过医学竟是这样一个毫无规律可寻、充满不确定性的世界。大量的事实模糊了一个层次更深且更重要的问题：学识（确定的、固定的、完备的、具体的）和临床智慧（不确定的、易变的、不完备的、抽象的）二者之间的协调。于是作者便开始在探寻能引导他在学识和临床智慧见协调的工具，总结出了针对医学不确定性、不精准性及不全面性的3个法则。
“在医学上，每一个诊断上的挑战都可以被想象成一次概率游戏。”“这个游戏的玩法是，你设定一种可以解释病人症状的某种病理学上的机能障碍的概率，比如，面对心脏衰竭或类风湿性关节炎，你收集证据以加强或减弱之前设定的概率。片纸只字的证据——病人的药物史、医生的直觉、体检的结果、从前的经验、谣言、预感、行为、八卦——都能提升或降低那种概率。一旦概率达到某个特定的点，你就要做验证试验，然后在先前假定概率时的情境中阅读试验结果。”
而做到这些就要求医者需要有强大的先验知识储备，也就是笔者一直在文中强调的直觉，用它去克服检测的不足之处。
那什么又是先验知识呢？
所谓先验知识就是，医生不是让你再去做心电图或者压力测试，而是询问你的感受，双脚是否出现浮肿，或者毫无征兆的测量你的脉搏。这样理解下来，就像中医行医讲究的望闻问切一般了吧。
举个书中的例子：作者曾看到过一位肿瘤医生为肺癌患者行医时做检查的过程。检查按照常规进行，听诊病人的心肺，检查皮肤是否有皮疹，让病人在房间里走动，而当检查快要结束时，这位医生问了病人很多看似奇怪的问题，像最近和朋友一次出去是什么时候？笔记最近有没有变化，穿露脚趾鞋子的时候会不会穿袜子，今天的具体日期等。当作者向医生询问为何要问这些问题时，医生的回答让他感觉出乎意料：刚才所问的几个问题其实是在检查她是否有抑郁焦虑，睡眠不足，性功能障碍、神经疾病等问题，有没有某些疾病的后遗症。“他不能单凭某个提问做出诊断，那些问题也不是一成不变的；如果有良性的或者不良的体征，他肯定是要让病人去做验证测试，但这位医生做的正是最果断的医生们都会做的事：衡量证据并做出推断。”
作者先列举了天文学家布拉赫发现宇宙运动模型的例子。在那时，人们对于宇宙的认知普遍认同于希腊天文学家托勒密的观点：地球是太阳系的中心，其他行星和太阳月亮都是围绕地球转动。直到后来，性情古怪的哥白尼声称太阳是所有行星的中心，地球围绕太阳转动的说法，引起了社会的轰动，大家将其视为异端邪说。但布拉赫却意识到哥白尼模型的强大特征，于是在他的研究下，他充分利用了这两派的不同观点，提出宇宙混合模型：地球是中心，太阳围绕地球转，其他行星围绕太阳转。虽然规则设置很完美，但火星却是个例外，无法适用这个规则。受够了火星折磨的布拉赫便将这个问题交给自己的助手开普勒来解决。和布拉赫认知不同的是，开普勒认为火星问题十分重要，如果一个行星模型是正确的，那它就能解释所有行星的运动。在尝试过40多种不同模型的试验后，他终于找到了答案：原来所有行星运行的轨道都不是圆形，而是椭圆形。包括火星在内的所有行星都是环绕太阳沿同心椭圆轨道运行。
你看，火星作为曾经宇宙天体的特例，却是从它的身上发现了宇宙运行的真相。医学也是如此，“医学正处在广泛重组其基本原则的过程中。大多数疾病的模型都是混合模型，过去的知识和现在的知识也混杂到一起。这些混合模型对于系统的了解疾病做出了错误的引导，使我们无法全面地去了解。”
像我们最常见、研究最广泛的那些疾病，道理也是相同。“为什么某些人患有多种自身免疫类疾病，而其他人只罹患一种？为什么换上神经系统疾病的病人换上癌症的风险就会降低，如帕金森氏病患者？这些‘不按常理出 *** ’的问题就是医学中的‘火星问题’：它们系统地指出我们理解上的缺陷，从而为我们指明构建‘宇宙’的潜在的新 *** 。”
2009年，一位叫做大卫索利特的癌症科学家，针对临床医学上的“例外反映者”展开研究。
“例外反映者”的状况是，“他们一直以来都被忽视了——要么被当做随机的变体而被摒弃，要么就是被归因成诊断错误，或是被好运眷顾。用来形容这些病例的行业用语都打着科学谴责的烙印：单例病人逸事。如果有人在科学会议上讲述这类病例，研究者们通常不以为然。临床试验一结束，这些反映者就被正式地标记为“例外”，药物也被悄悄扔掉了。”
但索利特推断，这些被称为“例外“的反映者，很有可能是由于某种特殊组合的因素，比如基因、行为、风险因子及环境影响，使他们的反映又快又持久。根据反向思维，索利特尝试着从药物为什么有时会奏效的角度来了解。在试验中，他们发现44位膀胱癌晚期的病人在服用依维莫司的药物后，效果都一致令人失望。直到一位73岁腹部长满肿瘤的女性服用完该药物之后，体内肿瘤大量消退，直至15个月后腹内看不到任何肿瘤迹象。经过实验发现，该女士的肿瘤有140种变异体，所有发生变异的基因中，有两种分别叫做TSC1和NF2的基因比较突出，可以怀疑的是它们调整了肿瘤对依维莫司的反映。
回到最初的试验，“选取更大一群患有同种疾病的患者，对他们的基因进行排列，一个定式立刻浮现出来：4位TSC1基因发生变异的病人对药物有适度反映，另外一些其他基因变异而TSC1基因没有变异的病人对药物几乎没有任何反应。只通过一个变量——TSC1基因变异，你就能将试验分为温和反映者、强反映者和无反映者。”
恰是这样一件个案最后被证明对发现新的科学方向起到至关重要的作用。
作者认为，我们在医学解剖和理解“内因”的问题上花费了太多的时间，但对于个体出现例外情况的原因，却知之甚少。“内因”可以帮我们建立规则，但“例外”能帮我们探求更深层次的规律。
出现了“例外”不应制止不顾，而应用科学的 *** 进行检验。哲学家波普尔认为：一个科学系统的基本特点并不是指它的观点是可被证实的，而是指它的观点是可被检验的。“一个理论或观点，只有通过预测或观察来证伪，才能被断定是‘科学的’理论或观点，如果不能证伪，那就是不科学的，要想使医学成为真正的科学，就必须抓住每一个机会对它原有的模型去证伪。”
在医学上也存在着偏见。例如书中作者举例了乳腺癌根治手术的偏见，权威热爱创新的外科医生们，设计并执着于周密的手术来根除肿瘤，却不想大部分女性患者们的乳腺癌依旧复发，需要忍受多数并发症而这并不是偶然。此外还有一代被迫去相信医生指令的女性，一种抗拒批评而追求完美的文化。
“医学界其他的偏见来源则很难发现，因为它们相对不明显。与其他任意一门学科不同，在医学中，主体即病人，不是被动的，而是实验中的参与者。当你接受了一位病人，不可避免的就改变了病人的心态，因此也就改变了研究，用来测量主体的 *** 会改变主体的本质。”
例如，一位病人有积极的心态，就会使得基于记忆力的研究和试验变得不太可信。
1993年，一位哈佛研究者就高脂肪含量的饮食是否会改变乳腺癌的患病风险内容进行研究。他找到年龄相仿的两组女性，一组患过乳腺癌，一组没有患过，询问了她们过去10年的饮食习惯。最终得出结论，“患乳腺癌的妇女更倾向于吃脂肪含量较高的食物。”
但当对比这两组调查结果时显示发现，对于没有患乳腺癌的妇女，她们实际的饮食与她们所回想起来的饮食大体一致，而换油乳腺癌的妇女，她们实际上没有过度摄入脂肪，只是“想起来的”食物脂肪含量比较高。在试验的过程中，她们无意识的在自己的记忆中搜寻癌症的诱因，给自己的疾病设置了恶源——饮食习惯。这也就说明“当病人被吸收进一个研究时，她们不可避免的会受到这种吸收的影响。一个人决定被一个研究所‘吸收’去检验糖尿病计划的效果，这是一个主动的决定。这意味着他将参与到医疗过程中，遵循特定的指示，或住在可获得医疗保健的特定环境中。这或许意味着他属于某个人种、某个民族或是某个特定的社会经济阶层。随机研究或许能对一种药物的有效性做出特定的结论，但实际上只是评估了随机选取的一部分人的有效性，试验的结果被被测试者所限制，这也正是试验的局限性所在，试验或许是完美的，但它是否具有普遍性还是一个问题。"
所以，“随机试验、对照试验在医学中至高无上的地位是其自身偏见的来源”。此外，新的医疗技术也并没有消减偏见，反而放大了偏见。“因为新的医疗技术需要更多人类的评判和理解来使数据有意义，这样一来就会产生更多的偏见，笼统的数据并不是偏见问题的解决方案，这仅仅是更多微妙偏见的一个来源。”
在现实情况中，事实证明现在的医生与从前的医生是完全不同的：“尽管测试手段、研究 *** 和设备精确度提高了，但比起过去的医生，今天的医生们在不得不应对先验知识、例外和偏见的时候，需要对此有更深度、更缜密的理解，这不是一个悖论。”
颅内肿瘤即各种脑肿瘤，是神经系统中常见的疾病之一，对人类神经系统的功能有很大的危害。一般分为原发和继发两大类。原发性颅内肿瘤可发生于脑组织、脑膜、颅神经、垂体、血管残余胚胎组织等。继发性肿瘤指身体其它部位的恶性肿瘤转移或侵入颅。
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